Abrechnungsprinzip PKV / GKV

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, bekommt normalerweise nie eine Arztrechnung zu Gesicht. Die medizinische Versorgung der Versicherten erfolgt grundsätzlich bargeldlos. Damit soll sichergestellt werden, dass die Gesundheitsversorgung der Patientinnen und Patienten nicht von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit abhängt. Um eine größere Transparenz über die Kosten der erbrachten Leistungen herzustellen, können sich Versicherte seit dem Jahr 2004 von der behandelnden Ärztin/vom behandelnden Arzt eine Patientenquittung ausstellen lassen.

Das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung

Als gesetzlich Krankenversicherter hat man mit der Bezahlung von Arzt- oder Krankenhausrechnungen direkt nichts zu tun:

Wenn man eine Ärztin/einen Arzt aufsucht, dann legt man seine Krankenversicherungskarte vor, und damit ist im Wesentlichen alles erledigt. Bis Ende 2012 musste man pro Quartal zwar noch eine Praxisgebühr von zehn Euro bezahlen, aber mit der eigentlichen Arztrechnung hatte das nichts zu tun. Im Krankenhaus ist es ähnlich: Pro Pflegetag muss man als Patientin/als Patient eine Zuzahlung leisten, aber die eigentliche Krankenhausrechnung erhält nur die Krankenkasse.

Diese Regelungen verdanken sich dem sogenannten Sachleistungsprinzip, das in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich gilt: Wenn man krank ist, geht man zu einer Ärztin oder zu einem Arzt und hat Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung – also auf eine Naturalleistung (Sach- oder Dienstleistung).

Die Vergütung der Ärztin/des Arztes – sowie weitere Details der Versorgung – regeln die Krankenkassen im Rahmen von Verträgen mit den zuständigen Organisationen der Ärztinnen und Ärzte (Kassenärztliche Vereinigungen). Nach dem gleichen Prinzip werden auch die anderen an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Leistungserbringer bezahlt (Krankenhäuser, Apotheken usw.).

Das Sachleistungsprinzip ist im Zusammenhang mit dem Solidarprinzip zu sehen, das für die GKV ebenfalls einen hohen Stellenwert besitzt: Versicherte erhalten unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit die erforderliche medizinische Versorgung, ohne dass sie in Verhandlungen mit dem Leistungserbringer und in finanzielle Vorleistung treten müssen.

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung

Das Sachleistungsprinzip ist ein typisches Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung. In der privaten Krankenversicherung (PKV) in Deutschland gilt dagegen grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip:
Als Patientin oder Patient ist man zunächst einmal für die Vergütung der Ärztin, des Arztes oder des Krankenhauses selbst verantwortlich. Anschließend kann man die Arztrechnung seiner privaten Krankenversicherung vorlegen und die Erstattung der Kosten verlangen. In der Regel erstatten die PKV Unternehmen schnell udn unbürokratisch.

In der privaten Krankenversicherung gibt es juristisch gesehen jeweils ein Vertragsverhältnis zwischen der Versicherung und der Versicherungsnehmerin/dem Versicherungsnehmer sowie zwischen der Patientin/dem Patienten und der aufgesuchten Ärztin/dem aufgesuchten Arzt – aber nicht zwischen dem Versicherungsunternehmen und der Ärztin oder dem Arzt. Daher kann die PKV auch nicht direkt mit dem Arzt abrechnen, wie in der GKV.

Der Vertrag zwischen Versicherungsnehmerin beziehungsweise -nehmer und Versicherungsunternehmen regelt den Umfang der Versicherung – also welche Leistungen durch die Versicherung erstattet werden und welche nicht – sowie die dafür zu entrichtende Prämie.

Bei der tatsächlichen Inanspruchnahme einer Ärztin/eines Arztes kommt jedes Mal ein privatrechtlicher Vertrag zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient zustande. Aus diesem Vertrag entsteht der Ärztin oder dem Arzt ein Anspruch auf Vergütung der Leistungen gegenüber der Patientin/dem Patienten.

Das ist in der GKV anders: Hier gibt es vertragliche Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern, in denen die Vergütung sowie bestimmte Einzelheiten der Versorgung der Versicherten geregelt sind. Kern dieser Verträge ist die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung der GKV-Versicherten mit den erforderlichen medizinischen Leistungen.