Absolute Selbstbeteiligung | Kein absoluter Selbstbehalt, Bonus wirkt jedoch wie ein SB von 1.200 Euro. |
Ärztliche Behandlungen – Wird für ambulante ärztliche Behandlungen geleistet? | Erstattet werden im Rahmen der tariflichen Leistungssätze die Aufwendungen für ambulante ärztliche Heilbehandlungen. |
Arznei- und Verbandmittel – Werden Arznei- und Verbandmittel erstattet? | Erstattet werden die Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, wenn diese von Ärzten und Heilpraktikern verordnet und Arzneimittel aus der Apotheke bezogen werden. Die Erstattung erfolgt zu 80 % bis 2.000 Euro Rechnungsbetrag pro Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100 % (Generika zu 100 %). Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden und die insbesondere enteral oder parenteral verabreicht werden. |
Ambulante Kuren – Werden ambulante Kurleistungen erstattet? | Bei einer Kur in einem Heilbad oder Kurort, auch bei einem Aufenthalt in einem Sanatorium, werden die Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung im tariflichen Rahmen erstattet. Keine Leistung für Unterkunft und Verpflegung. |
Beitragsrückerstattung – Werden Beitragsrückerstattungen bei Leistungsfreiheit gewährt? | Im Rahmen der erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung werden ab dem 1. Jahr 1 Monatsbeitrag (MB), dem 2. Jahr 1,5 MB, dem 3. Jahr 2 MB, dem 4. Jahr 2,5 MB, dem 5. Jahr 3 MB gezahlt. |
Besonderheiten – Gibt es Besonderheiten? | Erstattet werden 80 % der Aufwendungen für Kinderwunsch-Behandlungen (nach vorheriger Zusage, begrenze Anzahl der Versuche) und für Kryokonservierung, beitragsfreie Mitversicherung ab Geburt für das erste Lebensjahr, Kinderbetreuungspauschale, Familien- und Haushaltshilfe, Schulungen für chronisch Kranke, digitale Gesundheitsanwendungen |
Gebührenordnung – Wird auf die Einhaltung der Gebührenordnung verzichtet? | Nein, Erstattung bis zum Höchstsatz der GOÄ. |
Heilmittel – Werden Heilmittel erstattet? | Erstattet werden die Kosten für Heilmittel, die im tariflichen Heilmittelverzeichnis enthalten sind; jeweils bis zu den dort genannten Höchstbeträgen. Die Erstattung erfolgt 80 % bis 2.000 Euro Rechnungsbetrag pro Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100 %. Erstattet werden die die Kosten für folgende Heilmittel: Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Massagen, physiotherapeutische Palliativversorgung, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie), Podologie, Ernährungstherapie, Geburtsvorbereitung/Schwangerschaftsgymnastik sowie Rückbildungsgymnastik, Rehabilitationssport/Funktionstraining in Gruppen |
Heilpraktiker – Werden Heilpraktikerleistungen erstattet? | Erstattet werden 80% der Aufwendungen, maximal 1.200 Euro Erstattungsbetrag pro Kalenderjahr. Erstattet werden alle im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einschließlich Heilmittel und Wegegebühren bis zum jeweiligen aufgeführten Höchstbetrag sowie Arznei- und Verbandmittel. |
Hilfsmittel – Werden Hilfsmittel erstattet? | Erstattet werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel, wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), wenn der Versicherte diese zur Therapie und Diagnostik benötigt (z.B. Blutdruckmessgeräte) oder wenn sie der Versicherte benötigt, um am Leben zu bleiben (lebenserhaltende Hilfsmittel, wie z.B. Beatmungsgeräte). Die Erstattung erfolgt zu 80 % bis 2.000 Euro Rechnungsbetrag pro Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100 % (Ist das Hilfsmittel ärztlich verordnet und wird der Hilfsmittelservice der Hallesche in Anspruch genommen, werden Hilfsmittel, die mehr als 350 Euro kosten oder mehrfach bezogen werden, zu 100 % erstattet.). Erstattet werden auch die Kosten für die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes, die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern diese gebraucht wird, um die im Tarif versicherten medizinischen Leistungen in Anspruch nehmen zu können, die Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln. Reparaturen von orthopädischen Maßschuhen werden nicht erstattet, außerdem von vorne herein nicht für Hilfsmittel, die die Pflege-Pflichtversicherung dem Grunde nach erstatten muss, Hilfsmittel, die zum Fitness-, Wellness- und/ oder Entspannungsbereich gehören sowie Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel des täglichen Lebens (z.B. Fieberthermometer, Anti-Allergie-Bettwäsche). Hilfsmittel, die der Versicherte nur für eine bestimmte Zeit benötigt, sollten vorrangig gemietet werden. |
Häusliche Krankenpflege – Wird für eine häusliche Krankenpflege geleistet? | Erstattet werden 100% der angemessenen Kosten für häusliche Krankenpflege eines Versicherten, wenn sie von einem Arzt verordnet wurde, sie von geeigneten Fachkräften außerhalb stationärer Einrichtungen wie Pflegeheimen, Hospizen oder Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt wird und wenn und soweit eine im Haushalt lebende Person den Versicherten nicht ausreichend pflegen und versorgen kann. Weitere Voraussetzung ist, dass die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung sichern soll (Sicherungspflege) oder eine Krankenhausbehandlung geboten, diese aber nicht ausführbar ist oder dass sich mit häuslicher Krankenpflege eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege) oder die häusliche Krankenpflege wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung notwendig ist (Unterstützungspflege). Erstattet werden unter diesen Voraussetzungen die Kosten für medizinische Behandlungspflege, sofern keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung besteht bei Unterstützungspflege und bei Krankenhausvermeidungspflege auch die Kosten der Grundpflege sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung für bis zu 4 Wochen.(ggf. länger, nach vorheriger schriftlicher Zusage). Angemessen sind Kosten maximal in Höhe der allgemein ortsüblichen Sätze. Liegt eine Intensiv-Behandlungspflege vor und ist diese sowohl in der häuslichen Umgebung als auch in einer im Umkreis von 50 km hiervon befindlichen geeigneten Einrichtung (z.B. Pflegeheim oder Pflege-WG) möglich, gelten die Kosten der geeigneten Einrichtung als angemessen. Bestehen mehrere solche Einrichtungen, so gelten die jeweils höheren Kosten als angemessen. Dies gilt nicht für Intensiv-Behandlungspflege in häuslicher Umgebung bei Personen, solange diese das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. |
Naturheilverfahren – Wird für Naturheilverfahren geleistet? | Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. |
Psychotherapie – Wird für Psychotherapie geleistet? | Erstattet werden 80 % der Kosten für ambulante Psychotherapie ohne eine Sitzungszahlbegrenzung. Erstattet werden auch 100 % der Kosten für Soziotherapie, für höchstens 120 Stunden innerhalb von 3 Jahren je Versicherungsfall. Die Erstattung setzt voraus, dass der Versicherte psychisch schwer krank und deshalb nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen, die Soziotherapie eine Behandlung im Krankenhaus vermeidet oder verkürzt oder eine Behandlung im Krankenhaus zwar geboten, aber nicht ausführbar ist und sie von Ärzten für Psychiatrie oder Nervenheilkunde oder nach Verordnung durch diese Ärzte von Fachkräften für Soziotherapie durchgeführt wird. Die Kosten für Fachkräfte für Soziotherapie werden bis zu dem Betrag erstattet, den die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dafür bezahlen müsste |
Sehhilfen – Werden Sehhilfen erstattet? | Erstattet werden 100 % der Kosten für Sehhilfen bis zu 300 Euro. Erneuter Anspruch nach 2 Jahren oder früher bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien |
Operative Sehschärfenkorrektur – Wird für operative Sehschärfenkorrekturen geleistet? |
| Erstattet werden 100 % der Kosten für die operative Korrektur der Fehlsichtigkeit durch refraktive Chirurgie (z.B. Lasik) bis zu 1.500 Euro für jedes Auge. Erneuter Anspruch für das jeweilige Auge frühestens 5 Jahre nach der letzten Operation |
Transportkosten ambulant – Werden die Transportkosten zu einer ambulanten Heilbehandlung erstattet? | Erstattet werden 100% der Kosten für Fahrten und Transporte zum und vom nächsten geeigneten Arzt oder Krankenhaus, wenn der Versicherte einen Notfall hat, gehunfähig ist, dort eine Dialyse, Tiefenbestrahlung oder Chemotherapie erhält oder ambulant operiert wird und am Tag der Operation aus medizinischen Gründen nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen kann. Wird der Versicherte im Notfall auf Anweisung der Rettungsleitstelle in ein Krankenhaus gebracht, gilt dieses als das nächstgelegene geeignete Krankenhaus. Erstattung nur, wenn der Versicherte während des Transports aus medizinischen Gründen eine fachliche Betreuung oder die besondere Einrichtung dieses Transportmittels benötigt. |
Vorsorgeuntersuchungen – Wird für Vorsorgeuntersuchungen geleistet? | Erstattet werden 100% der Kosten für Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen und für weitere tariflich genannte Vorsorgeuntersuchungen und Check-up-Untersuchungen, ohne Anrechnung auf einen Bonus oder Selbstbehalt und ohne Berücksichtigung im Rahmen der Beitragsrückerstattung. |
Schutzimpfungen – Werden Schutzimpfungen erstattet? | Erstattet werden 100% der Kosten für Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) empfohlen werden, ohne Anrechnung auf einen Bonus oder Selbstbehalt und ohne Berücksichtigung im Rahmen der Beitragsrückerstattung. Keine Kostenerstattung für Impfungen, die wegen der beruflichen Tätigkeit vom Arbeitgeber übernommen werden müssen |
Entziehungsmaßnahmen – Werden Entziehungsmaßnahmen erstattet? |
| Erstattet werden die Aufwendungen durch fachlich geeignete Dienste und Einrichtungen für Entziehungsmaßnahmen bei stoffgebundenen Suchterkrankungen (nicht bei Nikotinsucht) nach vorheriger schriftlicher Zusage, zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für die erste Entziehungsmaßnahme, zu 80 % für die zweite und dritte Entziehungsmaßnahme. Die verbleibenden 20% sind nach der Beendigung der Maßnahme erstattungsfähig, wenn die Beendigung weder aus disziplinarischen Gründen noch vorzeitig ohne ärztliches Einverständnis erfolgte. Max. 3 Entziehungsmaßnahmen in der Vertragslaufzeit. Die Zusage kann auch von der Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt abhängig gemacht werden. |
Palliativbehandlung – Wird für nicht-ärztliche ambulante palliative Versorgung geleistet? | Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung bis zu der Höhe des Betrags, der für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre, wenn die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ärztlich verordnet ist und der Versicherte durch Ärzte und Fachkräfte für spezialisierte ambulante Palliativversorgung versorgt wird. |